3.1. Krankenversicherung

Der Umfang der Leistung, die der Versicherer im Versicherungsfall zu erbringen hat, ist entweder im entsprechenden Gesetz direkt begründet oder aber in der jeweiligen Satzung des Krankenversicherungsträgers enthalten. Dabei handelt es sich um so genannte satzungsmäßige Mehrleistungen, deren Einführung grundsätzlich dem Sozialversicherungsträger obliegt. Im Gegensatz dazu können Versicherungsträger auch freiwillige Leistungen erbringen. Sie sind dadurch gekennzeichnet, dass sie zwar dem Versicherten auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder der Satzung gewährt werden, diese aber keinen Rechtsanspruch auslösen, weil sie explizit als freiwillige Leistung bezeichnet wird. Dennoch wird auch bei diesen Leistungen ein Rechtsanspruch zumindest dahingehend bestehen, dass der Versicherungsträger verpflichtet ist, das ihm obliegende Ermessen zur Beurteilung, ob er eine Leistung gewährt oder nicht, pflichtgemäß auszuüben und somit willkürliche Benachteiligungen vermieden werden.

Eine freiwillige Leistung in diesem Sinn ist etwa die Kostenübernahme von Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit (z.B. Kuraufenthalte). Sofern das Gesetz von so genannten Pflichtaufgaben spricht bzw. geregelt ist, dass deren Gewährung nach pflichtgemäßem Ermessen zu erfolgen hat, ist ebenso von einem verfahrensmäßig überprüfbaren Anspruch darauf auszugehen, dass der Versicherungsträger das ihm auferlegte Ermessen pflichtgemäß ausgeübt hat.

Leistungen aus der Krankenversicherung können zum einen zunächst in Form von ärztlicher Hilfe durch Vertragsärzte, Vertragsgruppenpraxen oder durch Wahlärzte erbracht werden. Der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind Leistungen aus dem Bereich der Physiotherapie, logopädisch-phoniatrisch-audiologische Behandlungen und auch ergotherapeutische Behandlungen, sofern eine ärztliche Verschreibung vorliegt. Gleiches gilt für Leistungen von Heilmasseuren und Leistungen aus dem Spektrum der Psychotherapie, sofern sie durch Angehörige nichtmedizinischer Berufe erbracht werden.

Darüber hinaus gewährt die Krankenversicherung Heilmittel und Heilbehelfe und kommt überdies für die Kosten auf, die auf Grund einer erforderlichen Anstaltspflege oder für medizinische Hauskrankenpflege des Versicherten entstehen. Was Reise- und Transportkosten angeht, so gehören diese grundsätzlich dann zum Leistungsspektrum der Krankenversicherung, wenn es sich um einen Akuttransport handelt. Abseits davon sind Kostenübernahmen für Reise- und Transportkosten satzungsgemäße freiwillige Leistungen.

rundsätzlich hat der Versicherte im Versicherungsfall einen Anspruch auf Leistungen des Sozialversicherungsträgers. Ob die Leistung in Form einer Geldleistung oder in Form einer Sachleistung übernommen wird (im letzteren Fall übernimmt die Versicherung direkt die Kosten) hängt vom jeweiligen Sozialversicherer und der entsprechenden gesetzlichen Regelung ab.

Die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) und die Versicherungsanstalt öffentlicher Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB) sind Sachleistungsversicherer. Demnach übernimmt die Versicherung bei Inanspruchnahme eines Kassenarztes direkt die Kosten der ärztlichen Behandlung. Hinsichtlich von Zuwendungen in Form von Krankengeld und Wochengeld sind dagegen laufende Barleistungen vorgesehen. Bei der Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS) ist zu differenzieren. In der Krankenversicherung ist für Gewerbetreibende, Neue Selbständige und Freiberufler die Höhe der Einkünfte entscheidend dafür, ob der Versicherte sach- oder geldleistungsberechtigt ist. Unter bestimmten Voraussetzungen können Versicherte auf Antrag unter Aufzahlung auch von der Sachleistungs- zur Geldleistungsberechtigung wechseln. Gesonderte Regelungen bestehen für Bauern nach dem Bauern-Sozialversicherungsgesetz, die seit 01.01.2020 bei der SVS versichert sind. Die Krankenfürsorgen, welche in den einzelnen Bundesländern auf Grund von Landesgesetzen für die jeweiligen Bediensteten der Länder und Gemeinden eingerichtet wurden, schütten ihre Leistungen gegenüber dem Versicherten als reine Geldleistungen aus. Konkret bedeutet dies, dass der Versicherte die Kosten der ärztlichen Behandlung zunächst vorab trägt, anschließend jedoch in Form einer Geldzuwendung seitens der Sozialversicherung einen im Vorhinein festgelegte Geldbetrag erstattet bekommt.

Nach den gesetzlichen Bestimmungen sind vom Schutz der Krankenversicherung umfasst:
►    Ehegatten bzw. eingetragene Partner
►    Eheliche Kinder, legitimierte Kinder und Wahlkinder
►    Uneheliche Kinder sind bei der Mutter mitversichert, wenn keine gerichtliche Feststellung einer Vaterschaft vorgenommen wurde bzw. die Vaterschaft nicht anerkannt wurde
►    Stiefkinder und Enkel, sofern sie im gleichen Haushalt wie der Versicherte leben (Ausnahme: Schul- oder Berufsausbildung, Heilbehandlung)
►    Pflegekinder bei unentgeltlicher Betreuung oder bei Betreuung auf Grund eines behördlichen Auftrages
►    Kinder, wenn sie mit dem Versicherten bis zum 3. Grad verwandt oder verschwägert sind und ständig in Hausgemeinschaft leben.

Zur genauen Definition sind die einzelnen Sozialversicherungsgesetze heranzuziehen.

Darüber hinaus kann ein Familienangehöriger (ASVG, B-KUVG, GSVG) aus dem Kreis der Eltern, Wahl-, Stief-, Pflegekinder und Kinder, Enkel oder Geschwister des Versicherten auch dann mitversichert werden, wenn diese Person seit zumindest 10 Monaten mit dem Versicherten zusammenlebt und diesem in dieser Zeit unentgeltlich den Haushalt führt und kein arbeitsfähiger Ehegatte oder eingetragener Partner im gleichen Haushalt lebt. Besonderheiten bestehen laut BSVG bezüglich der Mitarbeit im Betrieb.

Für die oben genannten Kinder gilt grundsätzlich eine Altersgrenze von 18 Jahren für die Mitversicherung. Bis längstens zum 27. Lebensjahr kann die Mitversicherung ausgedehnt werden, wenn sich das Kind in einer Schul- oder Berufsausbildung befindet oder aber das Kind seit Vollendung des 18. Lebensjahres entweder infolge von Krankheit oder Gebrechen arbeitsunfähig oder erwerbslos ist.

Dienstnehmer, die nach ASVG versichert sind sowie solche, die den Regelungen des B-KUVG unterfallen bzw. den Krankenfürsorgeeinrichtungen angehören, haben Anspruch auf Krankengeld bis zu einer Höchstgrenze von 26 Wochen. Bei Vorliegen einer bestimmten Versicherungsdauer erhöht sich dieser Anspruch auf bis zu 52 Wochen. Die Satzung des jeweiligen Krankenversicherungsträgers kann die Höchstdauer für den Anspruch auf Krankengeld auf 78 Wochen erhöhen. Dabei ist aber zu beachten, dass der Dienstnehmer erst ab dem 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld erhält. Niedergelassene Ärzte, die als Freiberufler den Bestimmungen des FSVG unterliegen, haben generell keinen Anspruch auf Krankengeld seitens der gesetzlichen Sozialversicherung. Hinsichtlich der Höhe des Krankengeldes gilt, dass dieses 50% der Bemessungsgrundlage (mithin des steuerpflichtigen Einkommens), ab dem 43. Tag der Erkrankung 60% beträgt. Der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld durch den Sozialversicherer ist indes ausgeschlossen, wenn der Dienstnehmer, sei es auf Grund von gesetzlichen Bestimmungen oder auf Grund des Dienstvertrages, vom Dienstgeber eine Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall beanspruchen kann, die zumindest 50% des Entgelts beträgt. Dies ist in der Regel während der 3-tägigen Karenzzeit bis zum Greifen des Anspruchs auf Krankengeld der Fall.

Mit Ausnahme der Österreichischen Gesundheitskasse hebt jeder der oben genannten Sozialversicherungsträger auch für Leistungen, die der Versicherungsträger auf Grund des Sachleistungsprinzips erbringt, in der Regel einen Selbstbehalt bzw. einen Behandlungsbeitrag ein, mithin einen Kostenanteil zu Lasten des Versicherten, in dessen Ausmaß er selbst an den Kosten der Krankenbehandlung beteiligt wird. Die Höhe des Selbstbehaltes unterliegt in den jeweiligen gesetzlichen Bestimmungen bzw. der jeweiligen Satzung Höchstgrenzen.