Keine "gesonderte" Kostenerstattung für PCR-Test in Privatklinik
PCR-Test vor notwendiger Operation
Der Kläger wurde als Patient von seinem Facharzt aufgrund seiner Beschwerden in die Privatklinik überwiesen, in welcher bereits am nächsten Tag die notwendige Operation stattfinden sollte. Die notwendige Operation konnte jedoch nur bei Vorliegen eines negativen PCR-Testergebnisses stattfinden. Der Kläger zahlte dafür EUR 90,00, für die er in weiterer Folge bei seiner Krankenversicherung, der BVAEB, die Kostenerstattung begehrte.
Leistung der Krankenbehandlung oder der Anstaltspflege?
Das Erstgericht wies das Klagebegehren ab und folgte nicht den Ausführungen des Klägers, der Test sei Voraussetzung für die bei ihm durchgeführte Krankenbehandlung gewesen. Laut Urteil des Erstgerichtes bestand kein unmittelbarer Zusammenhang mit dem Operationszweck wie bei präoperativen Untersuchungen. Das Berufungsgericht gab der Berufung des Klägers nicht Folge, sondern bestätigte das erstinstanzliche Urteil. Dieses ging auch darauf ein, dass die gegenständliche Privatklinik zum Kreis der PRIKRAF- Krankenanstalten gehöre. Die Direktverrechnung der Pflegekostenzuschüsse setze das zusätzliche Bestehen eines Einzelvertrags voraus. Auch bei gegenständlichem Sachverhalt lag ein derartiger Vertrag vor, sodass der Privatkrankenanstalten- Finanzierungsfonds die Gebühren für die Behandlung des Versicherten direkt an den Träger der Krankenanstalt bezahle. Grundsätzlich sind aufgrund dieses Vertrags sämtliche erforderliche medizinische Leistungen im Rahmen der Anstaltspflege abgegolten. Dies umfasse auch prästationäre Untersuchungen wie Befundungen, Aufnahmeuntersuchungen und dergleichen, sofern diese von der Fondskrankenanstalt oder einem von ihr zugelassenen Belegarzt angeordnet wurden. Gegenständlich wurde festgestellt, dass der durchgeführte PCR-Test mit dem von der Beklagten an den PRIKRAF geleisteten Pauschalbetrag abgegolten sei. Der Kläger habe eine Anstaltspflege im Sinne des § 66 B-KUVG in Anspruch genommen.
Kosten für PCR-Test werden nicht extra refundiert
Der Kläger erhob daher die außerordentliche Revision an den OGH (10 ObS 125/21m), der die Revision mangels Aufzeigens einer erheblichen Rechtsfrage zurückgewiesen hat.
Der OGH führte aus, dass der unter dem Gesetz nicht näher definierte Begriff „Anstaltspflege“ die „einheitliche und unteilbare“ Gesamtleistung der stationären Pflege in einer Krankenanstalt verstanden wird. Die gesetzliche Krankenversicherung hat aus dem Versicherungsfall der Krankheit (nur) die Leistungen der Krankenbehandlung oder der Anstaltspflege zu erbringen. Jenseits dieser gesetzlichen Aufgaben darf die Krankenversicherung keine Leistungen vergüten. Zumal nach eigenem Vorbringen des Klägers der PCR-Test nicht Teil der bei ihm durchgeführten Krankenbehandlung war, kann sich eine Leistungspflicht der Beklagten daher nur bei Vorliegen von Anstaltspflege ergeben. Das Berufungsgericht ist bei seiner Beurteilung ohnedies zugunsten des Klägers vom Vorliegen einer Anstaltspflege ausgegangen. Eine erhebliche Rechtsfrage lag nicht vor und wurde die Revision daher zurückgewiesen.
Mag. Tanja Müller-Poulakos