Heimaufenthaltsgesetz (HeimAufG): Wesentliche Änderungen ab 1.7.2010

Freiheitsbeschränkungen über 24 Stunden dürfen nicht ausschließlich Ärzte, sondern auch andere Berufsgruppen anordnen. Zu beachten sind die damit in Zusammenhang stehenden Dokumentations- und Informationspflichten sowie die Vorschriften zur Überprüfung von Freiheitsbeschränkungen.

Honorarvereinbarung mit dem Dachverband der Heimträger

1. Anordnungsbefugnis neu ab 1.7.2010

Waren bislang für Freiheitsbeschränkungen über 24 Stunden ausschließlich Ärzte anordnungsbefugt, so gibt es nun mehrere Berufsgruppen, die Anordnungen treffen dürfen.

Ärzte

Ärzte sind ab 1.7.2010 anordnungsbefugt wie bisher für medikamentöse Freiheitsbeschränkungen. Ebenso, wenn sich infolge der Medikamentengabe die Notwendigkeit ergibt, zusätzliche Beschränkungen vorzunehmen (z.B. Seitenteile) um Verletzungen aufgrund der sedierenden Wirkung von Medikamenten zu verhindern. Beispiel: wenn der Arzt im Rahmen der Gabe eines sedierenden Medikamentes auch Seitenteile oder Fixierung im Rollstuhl anordnet, damit der „sedierte“ Patient nicht aus dem Bett fallen kann, dann ist auch die Anordnung dieser Seitenteile vom Arzt vorzunehmen.

Ärzte sind auch anordnungsbefugt, wenn es sich um besonders weitgehende Beschränkungen handelt, die insbesonders eine Überwachung des Patienten erforderlich machen oder aufgrund einer besonderen medizinischen Indikation gesetzt werden. Das Gesetz nennt dies „dem Arzt gesetzlich vorbehaltene Maßnahmen“. Beispiele: Mehrpunktfixierungen, Isolierzelle,...

Generell gilt, dass Freiheitsbeschränkungen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung notwendig werden, ebenfalls vom Arzt anzuordnen sind. Beispiel: Fixierung bei PEG-Sonde oder Infusion, damit sich der Patient diese nicht entfernen kann

Dipl. Gesundheits- und Krankenpflegepersonal

Für Freiheitsbeschränkungen im Rahmen der Pflege sind nunmehr die Angehörigen des dipl. Gesundheits- und Krankenpflegepersonals anordnungsbefugt. Bisher war dafür eine maximale Grenze von 24 Stunden vorgesehen, die nunmehr entfallen ist. D.h. fällt die Freiheitsbeschränkung in den Aufgabenbereich des dipl. Personals, dann dürfen diese Anordnungen auch dauerhaft von diesen getroffen werden. Ein Arzt ist nicht mehr befugt, derartige Anordnungen zu treffen.

Das dipl. Personal hat selbstverständlich damit auch die Verantwortung für die Anordnung zu übernehmen. Sollten Sie als Arzt nach dem 1.7.2010 gebeten werden eine derartigen Anordnung zu treffen, weisen Sie bitte darauf hin, dass diese Kompetenz nunmehr beim dipl. Personal liegt und eine ärztliche Anordnung diesbezüglich nicht mehr möglich ist. Damit wird wohl ein Großteil der sog. „manuellen Freiheitsbeschränkungen“ ab 1.7.2010 im Kompetenzbereich des dipl. Personals liegen. Wir konnten damit auch zahlreich geäußerte Kritik von Ärzten Rechnung tragen, die einer ärztlichen Anordnung rein pflegerischer Maßnahmen immer skeptisch bis ablehnend gegenüberstanden.

Beispiele: Zurückhalten des Patienten bei Wandertrieb, Unzugänglichmachen des Stiegenhauses, Sensormatten, Bewegungsmelder oder elektronische Überwachungsmaßnahmen, Codesysteme, Seitenteile (sofern nicht notwendig wegen Medikamenten oder im Zusammenhang mit med. Behandlung), Sturzmatten, Anordnung Patienten wegen Sturzgefahr auf den Boden zu legen, Sitzhose, Rollstuhlbremse, Bettausstiegsalarmsysteme uäm.

Wir gehen davon aus, dass ab 1.7. eine große Anzahl freiheitsbeschränkender Maßnahmen daher vom Pflegepersonal angeordnet werden und die Anzahl der ärztlichen Anordnungen gegenüber bisher stark zurückgehen wird.

Pädagogischer Leiter/Stv. in Behinderteneinrichtungen

In Einrichtungen der Behindertenhilfe gelten grundsätzlich die selben Regelungen, allerdings sind in diesen Einrichtungen – soweit nach den obigen Ausführungen nicht ärztliche Anordnungen notwendig sind - nunmehr nicht Angehörige der Pflege, sondern der Pädagogische Leiter bzw. dessen Stellvertreter mit der Anordnungsbefugnis betraut.

Krankenanstalten

Ausgenommen von psychiatrischen Krankenanstalten ist das HeimAufG bekanntlich auch in allen anderen Krankenanstalten anzuwenden, wenn der Pflege- und Betreuungsbedarf des Patienten auf seine psychische Erkrankung oder geistige Behinderung zurückzuführen ist und nicht auf die Heilbehandlung im Spital. Im Krankenhaus gelten ab 1.7.2010 ebenfalls die obgenannten Anordnungsbefugnisse.

2. Ärztliches Gutachten – neu !

Schon bisher – und naturgemäß bleibt das auch so – ist eine Freiheitsbeschränkung nur zulässig, wenn der Patient psychisch krank oder geistig behindert ist und dadurch sein Leben bzw. seine Gesundheit oder die anderer Personen ernstlich und erheblich gefährdet. Da bislang grundsätzlich nur Ärzte anordnungsbefugt waren, ist diese medizinische Prüfung bislang mit der konkreten Anordnung in einem Schritt vom Arzt durchgeführt worden.

Aufgrund der Ausweitung von generellen Anordnungsbefugnissen auch auf nicht-ärztliches Personal ist nunmehr im Gesetz die Bestimmung aufgenommen worden, dass bei einer Freiheitsbeschränkung ein ärztliches Gutachten/Zeugnis vorliegen muss– wenn die Freiheitsbeschränkung länger als 48 Std. dauert (siehe unten) - in dem vom Arzt sowohl die Diagnose der psychischen Erkrankung/geistigen Behinderung angegeben wird als auch die Beschreibung der daraus resultierenden Gefährdung (sog. Gefährdungsprognose). Dieses Dokument muss zum Zeitpunkt der Anordnung vorliegen und aktuell sein, d.h. es kann nicht einfach auf ältere ärztliche Aufzeichnungen zurückgegriffen werden, die ein anderes Zustandsbild des Patienten beschreiben.

Es ist daher davon auszugehen, dass die Heime bzw. das Heimpersonal um Ausstellung eines derartigen ärztlichen Gutachtens/Zeugnisses ersuchen werden. Im Rahmen eines solchen ärztlichen Zeugnisses/Gutachtens hat der Arzt aber nicht – wie bisher – die konkrete freiheitsbeschränkende Maßnahme anzuordnen, sondern aus medizinischer Sicht die Diagnose anzugeben sowie die sog. Gefährdungsprognose vorzunehmen. Es obliegt daher dem Arzt die Prüfung, ob eine psychische Erkrankung/geistige Behinderung vorliegt und inwieweit

damit Gefährdungen für Leib und Gesundheit des Patienten oder Dritter einhergehen.

Im Rahmen der Gefährdungsprognose ist vor allem auch anzugeben,

ob bzw dass die Gefährdung aus der psychischen Erkrankung/geistigen Behinderung resultiert und
worin die konkrete Gefährdung liegt (z.B. aufgrund der Verwirrtheit können die Gefahren des Straßenverkehres nicht mehr richtig eingeschätzt werden oder es besteht Sturzgefahr etc).

Regelmäßig soll auch eine ärztliche Abschätzung angegeben werden, ob die Gefährdung nur für bestimmte Zeit gegeben ist oder dauerhaft angenommen werden muss.

Aufgrund dieses ärztlichen Gutachtens hat dann die anordnungsbefugte Person die konkreten freiheitsbeschränkenden Maßnahmen anzuordnen. Wenn es sich um pflegerische Maßnahmen handelt, ist die Pflege anordnungsbefugt, sodass dann ihre ärztliche Aufgabe mit der Gutachtensbestellung beendet ist. Bei Medikamenten und sonstigen im Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung stehenden Freiheitsbeschränkungen, ist - wie oben beschrieben - der Arzt anordnungsbefugt und hat dann nach Erstellung dieses Gutachtens auch die konkrete Anordnung zu treffen.

Werden Sie daher ab dem 1.7. um Erstellung eines derartigen Gutachtens ersucht, dann ist die Diagnose und die Gefährdungsprognose abzugeben. Selbstverständlich kann das Heim Sie jedoch auch beauftragen, zusätzlich zum ärztlichen Gutachten auch gleich die notwendigen ärztlichen Freiheitsbeschränkungen anzuordnen. Dann ist beides in einem Schritt durchzuführen.

Sie müssen daher in Hinkunft unterscheiden, ob Sie „nur“ einen Auftrag zur Gutachtenserstellung erhalten oder ob gleichzeitig auch eine konkrete Anordnung getroffen werden soll. Auch für die Honorierungsfrage spielt dies eine Rolle (siehe unten).

Ein ärztliches Gutachten ist immer dann notwendig, wenn die vorgenommene Freiheitsbeschränkung länger als 48 Stunden durchgehend andauert oder immer wieder vorgenommen wird und damit über 48 Stunden hinaus dauert. Für Beschränkungen unter 48 Stunden ist daher kein ärztliches Gutachten notwendig. Damit wollte der Gesetzgeber vor allem Beschränkungen im pflegerischen Bereich an Wochenenden ermöglichen um zu verhindern, dass der Arzt sofort bei Setzen der Freiheitsbeschränkung geholt werden muss. Spätestens nach 48 Stunden ist dann aber die Einholung des ärztlichen Gutachtens notwendig. Es kann daher auch vorkommen, dass Sie um Erstellung eines solchen Gutachtens bereits nach erfolgter pflegerischer Freiheitsbeschränkung ersucht werden.

3. Aufhebung der freiheitsbeschränkenden Maßnahme

Zur Aufhebung einer Freiheitsbeschränkung ist die anordnende Person verpflichtet, wenn die Voraussetzungen für die Freiheitsbeschränkung weggefallen sind. Freiheitsbeschränkungen durch einen Arzt können nur von einem Arzt (kann, muss aber nicht derselbe sein, der die Freiheitsbeschränkung angeordnet hat) wieder aufgehoben werden, Freiheitsbeschränkungen durch die Pflege nur von einem Mitarbeiter der Pflege. Sollte eine pflegerische Anordnung der von Ihnen durchgeführten medizinischen Behandlung widersprechen oder im konkreten Fall eine ärztliche Anordnung anstelle der pflegerischen notwendig sein, dann ist es unumgänglich, dies dem Pflegepersonal und dem Heimleiter unverzüglich mitzuteilen, damit die Pflege die pflegerische Anordnung formell zurücknehmen kann und die ärztliche Anordnung wirksam werden kann. Aus haftungsrechtlichen Gründen empfehlen wir Ihnen in diesen Fällen immer das dipl. Personal und den Heimleiter davon in Kenntnis zu setzen.

4. Dokumentation

Mittlerweile haben sich in den meisten Einrichtungen für die Anordnung der Freiheitsbeschränkung entsprechende Formulare etabliert, die alle notwendigen Dokumentationsschritte enthalten. Bekanntlich sind der Grund, die Art, der Beginn und die Dauer der Freiheitsbeschränkung zu dokumentieren. Der Anordnende ist darüber hinaus gesetzlich verpflichtet den Heimleiter von der Freiheitsbeschränkung in Kenntnis zu setzen, da dieser davon die Bewohnervertretung nachweislich zu verständigen hat. Klären Sie daher bei Ihren Anordnungen ab, dass die ausgefüllten Dokumente an den Heimleiter weitergegeben werden oder geben Sie diese selbst an diesen weiter.

Bitte beachten Sie auch, dass der Anordnungsbefugte auch den Patienten von der Setzung der freiheitsbeschränkenden Maßnahme zu informieren hat und dass auch diese Verständigung zu dokumentieren ist. Klar ist, dass diese Aufklärungspflicht nicht übertrieben werden darf, da vielen der betroffenen Patienten die entsprechende Einsichtsfähigkeit dafür fehlt, aber dennoch ist eine Information des Patienten notwendig, dass er in seiner Freiheit beschränkt wird und welche Mittel dazu angewendet werden. Auf eine Einsicht des Patienten dazu kommt es nicht an, eine kurze Erklärung gegenüber dem Patienten mit dem Hinweis auf die Freiheitsbeschränkung und die dazu angewendeten Mitteln wird regelmäßig genügen.

Sollte der Patient einsichtsfähig sein und einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme zustimmen oder diese selbst wünschen, dann liegt rechtlich keine Freiheitsbeschränkung vor, dennoch ist diese Maßnahme und das Einverständnis zu dokumentieren und dem Heimleiter zu melden.

5. Überprüfung von Freiheitsbeschränkungen

Hier hat sich im Wesentlichen nichts geändert. Auch weiterhin ist die Bewohnervertretung berufen Freiheitsbeschränkungen zu überprüfen und zwar in allen Einrichtungen damit nicht nur in Alten- und Pflegeheimen, sondern auch in Krankenanstalten.

Der Bewohnervertreter kann dabei auch in alle Unterlagen (Pflegedokumentation, ärztliche Dokumentation, Medikamentengaben etc) soweit für seinen Aufgabenbereich der Überprüfung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen notwendig, Einblick nehmen. Dies ist im HeimAufG als gesetzliches Einsichtsrecht des Bewohnervertreters verankert.

Wenn der Bewohnervertreter mit den gesetzten Maßnahmen nicht einverstanden ist oder die Meinung vertritt, dass bestimmte Maßnahmen unzulässige Freiheitsbeschränkungen darstellen, kann er dies zwar artikulieren, hat jedoch nicht die Möglichkeit anzuordnen, dass diese Maßnahme abgestellt wird. Dies kann nur vom Gericht oder der anordnungsbefugten Person angeordnet werden. Der Bewohnervertreter kann aber einen Antrag auf gerichtliche Überprüfung der Maßnahme stellen. Dabei handelt es sich um ein sog. Außerstreitverfahren, in dem es weder einen Kläger noch einen Beklagten gibt, sondern in dem das Gericht feststellt ob die Maßnahme korrekt war oder zurückgenommen werden muss. Für das gerichtliche Verfahren sieht das Gesetz nunmehr einige Neuerungen vor, die aber für Ärzte nicht von großer Bedeutung sind.

6. Honorierung

Bekanntlich hat es der Gesetzgeber verabsäumt die Frage der ärztlichen Honorierung im Gesetz zu regeln. Klar war bislang nur, dass bei festangestellten Heimärzten oder in der Krankenanstalt dies eine Tätigkeit ist, die der dienstvertraglichen Regelung obliegt.

Trotz aller Urgenzen, Forderungen und Gesprächen gegenüber dem zuständigen Bundesministerium für Justiz war der Gesetzgeber nicht bereit diese Lücke zu schließen. Gerade wir in OÖ haben uns massiv für eine Regelung eingesetzt. Als sich abzeichnete, dass eine gesetzliche Regelung nicht erreichbar ist, haben wird daher bereits vor Jahren in einem „Musterverfahren“ vor den Gerichten die Rechtslage klären lassen. Das OLG Linz hat unserer Ansicht, dass der Heimträger zur Bezahlung verpflichtet ist, in seiner „Leitentscheidung“ voll inhaltlich recht gegeben. Wir haben in der Folge allen Ärzten angeboten, dass wir für Sie die Einbringung der Honorare übernehmen und diese – soweit der Rechtsträger zur Begleichung nicht bereit ist – vor den Gerichten einzuklagen. Zahlreiche Ärzte haben davon Gebrauch gemacht und wir haben in all diesen Gerichtsverfahren vollinhaltlich Recht bekommen. Die Ärzte haben alle den in Rechnung gestellten Betrag, der sich aufgrund der Honorar-Empfehlung der ÖÄK ergeben hat, in voller Höhe erhalten.

Dabei haben wir dem Heimträgerverband stets signalisiert, dass wir nicht an Gerichtsverfahren sondern an einer Vereinbarung über die Honorierung interessiert sind, damit der Gerichtsweg erst gar nicht beschritten werden muss. Im Zuge dieser jetzt vorliegenden Novellierung des Gesetzes hat es auf gesamtösterreichischer Ebene wiederum den Versuch gegeben, die Honorierungsfrage einvernehmlich mit dem Heimträgerverband zu lösen, was nunmehr „endlich“ gelungen ist. Wir haben die entsprechende Vereinbarung diesem Rundschreiben beigelegt, damit auch Sie eine entsprechende Grundlage gegenüber den Heimträgern in Ihrem Einzugsbereich haben. Selbstverständlich wird auch der Heimträgerverband seinerseits seine Mitglieder von dieser Vereinbarung in Kenntnis setzen.

Die Verhandlungen waren auch deshalb besonders schwierig, weil seitens des Heimträgerverbandes damit argumentiert wurde, dass viele Ärzte diese Leistung gratis erbringen und daher keine Notwendigkeit besteht, ein Honorar zu vereinbaren. Dem konnte aber mit dem Hinweis, dass wir dann noch mehr Gerichtsverfahren führen werden, die den Heimträgern noch höhere Kosten verursachen werden, begegnet werden.

Zur Vereinbarung inkl. Honorartabelle:

Die Honorierung der ärztlichen Leistungen hängt davon ab, ob es sich um einen „eigenen“ oder einen „fremden“ Patienten handelt. Dies ist von der Überlegung getragen, dass bei eigenen Patienten eine höhere Kenntnis vom medizinischen Zustand des Patienten und der Notwendigkeit der Maßnahmen vorliegt und daher der Aufwand für den Arzt bei der Gutachtenserstellung oder der Anordnung regelmäßig geringer als bei einem unbekannten Patienten. Nach der Vereinbarung gilt als eigener Patient jener, bei dem es in dem Quartal, bis zu dem Zeitpunkt in dem das Gutachten erstellt wird oder die Anordnung getroffen wird oder im Quartal zuvor, einen Kontakt gegeben hat, d.h. Leistungen erbracht wurden (z.B. mit der Krankenversicherung abgerechnet wurden). Daher sind für eigene und für fremde Patienten unterschiedliche Honorarsätze vorgesehen.

Die Höhe der Honorierung unterscheidet sich auch danach, ob entweder das oben angeführte Gutachten (Diagnose und Gefährdungsprognose) erstellt wurde, oder ob eine konkrete Freiheitsbeschränkung angeordnet wurde. Für jeden dieser beiden Vorgänge ist ein eigenes Honorar vorgesehen. Wenn beide Schritte gleichzeitig in einem durchgeführt werden, ist ein Kombinationstarif vorgesehen, da dabei manche Überprüfungsschritte (Diagnose, Prüfung der Gefährdung) nicht doppelt, sondern nur einmal gesetzt werden müssen.

Diese Honorarvereinbarung gilt für alle ärztlichen Gutachten und Anordnungen von Freiheitsbeschränkungen ab dem 1.7.2010. Alle vorher getätigten Anordnungen sind davon nicht erfasst, bleiben aber selbstverständlich bis zu deren Aufhebung gültig.

Der Heimträgerverband hat zugesagt, sich dafür einzusetzen, dass die Heime, die Mitglieder des Verbandes sind, diese Tarife zur Abrechnung bringen werden. Voraussetzung ist naturgemäß – und dies ist auch vertraglich so vorgesehen – dass seitens des Arztes eine entsprechende Honorarnote gelegt wird. Gerade zu Beginn der Vereinbarung – also bei den ersten durchgeführten Leistungen ab 1.7. 2010 empfiehlt sich aber die kurze Abklärung mit dem Heim, ob klar ist, dass die erbrachten Leistungen auch nach der beiliegenden Honorartabelle abgegolten werden. Sollte dies nicht der Fall sein, bieten wir jedem Arzt auch weiterhin an, dass wir die ausständigen Honorare auf dem Gerichtsweg einbringen werden. Die allermeisten OÖ. Heime sind Mitglieder des Heimträgerverbandes, sodass wir davon ausgehen, dass in all diesen Heimen die angeführten Tarife bezahlt werden. Sollten hiebei Schwierigkeiten auftreten, ersuchen wir um Rückmeldung, damit wir die Angelegenheit entweder gütlich klären können oder Ihre Honorare gerichtlich geltend machen. Wir gehen auch davon aus, dass die wenigen Heime bzw Behinderteneinrichtungen, die nicht Verbandsmitglieder sind, dennoch auch den mit dem Heimträgerverband vereinbarten Tarifen nachkommen. Auch hier ersuchen wir um Rückmeldung bei Abrechnungsschwierigkeiten. Selbstverständlich wird auch der Heimträgerverband seinerseits seine Mitglieder von dieser Honorarvereinbarung in Kenntnis setzen. Wir empfehlen darüber hinaus auch bei der Honorarnote auf die Abrechnung nach dieser Vereinbarung hinzuweisen. Die ÖÄK wird noch einen Empfehlungstarif beschließen, der zur Anwendung kommen soll, wenn das Heim nicht dieser Vereinbarung beitritt. Wir werden bei Vorliegen dieser Tarife sofort darüber informieren, gehen aber davon aus, dass in OÖ alle Heime dieser Vereinbarung beitreten werden und damit andere Verrechnungen nicht erforderlich sein werden.

Hinsichtlich der Abrechnung des Km-Geldes ist vorgesehen, dass ein solches zusätzlich zum angegebenen Honorar in Höhe des amtlichen Km-Geldes (€ 0,42; Stand 2010) verrechnet werden kann, es sei denn, dass für die betreffende Fahrt ein Anspruch auf Km-Geld gegenüber der Krankenversicherung besteht (z.B. wenn die Anordnung einer Freiheitsbeschränkung im Rahmen der Visite im Heim getroffen und dabei auch km-Geld mit der Kasse für diese Fahrt bei diesem Patienten oder bei anderen Patienten verrechnet werden kann).

! Einen wichtigen Punkt gilt es aber bei der Honorierung noch zu beachten:

Die Heimträger sind rechtlich zur Bezahlung erst dann verpflichtet, wenn die ärztlichen Leistungen an Patienten erbracht werden, die bereits Heimbewohner sind. Wird im Rahmen der Vorbereitung zur Aufnahme eines Bewohners in ein Heim ein entsprechendes ärztliches Zeugnis verlangt und im Rahmen desselben auch ein ärztliches Gutachten oder – wohl in nur in Ausnahmefällen möglich – auch gleich eine ärztliche Anordnung einer Freiheitsbeschränkung gewünscht, können diese Kosten nicht dem Heimträger in Rechnung gestellt werden, da es sich noch nicht um einen Heimbewohner handelt. In

diesem Fall sind die Kosten direkt mit dem Patienten zu verrechnen. Dabei ist das Honorar frei vereinbar, selbstverständlich können dabei auch die für die Heime geltenden Tarife vom Arzt verrechnet werden, aber eben nicht gegenüber dem Heim, sondern gegenüber dem Patienten.

Mag. Nikolaus Herdega, MSc

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